사회적 기구의 기능과 간호사의 역할

사회적 기구의 기능과 간호사의 역할

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목차 Ⅰ. 건강보험심사평가원 1. 기능과 역할 2. 간호사 간호학자의 역할과 기능 Ⅱ. 국민건강보험공단 1. 기능과 역할 2. 간호사 간호학자의 역할과 기능 Ⅲ. 한국 보건 사회 연구원 1. 기능과 역할 2. 간호사의 역할과 기능 본문 Ⅰ. 건강보험심사평가원 1. 기능과 역할 건강보험심사평가원은 건강보험의 주체로서 국민건강보험법 제62조 내지 68조에 근거하여 ①요양급여 비용의 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가, ②심사 및 평가기준의 개발, ③심사 및 평가 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력, 교육 및 홍보, ④요양급여 대상여부 확인, ⑤다른 법률에 의해 위탁받은 진료비 심사 및 평가, ⑥심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발 공급 검사 등 전산관리, 그밖에 ⑦보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 기능을 담당하고 있다. 1) 요양급여비용 심사 (1) 심사의 의의 요양기관이 청구한 진료비용이 법령 등에서 정한 기준에 맞는지를 공정하고 객관적으로 심사 과다 과소 진료, 불필요한 자원 이용 등 부당 비용지출 방지 국민이 낸 보험료가 제대로 쓰이는지를 관리 (2) 심사의 필요성 행위별 수가제(Fee-for-Service)는 양질의 서비스가 가능한 반면 수입증대를 위한 행위 량의 증가가 수반될 수 있으므로 적정진료 여부에 대한 심사가 필요하다. 또한 의료행위와 재원부담의 한계에 대한 비용 효과적 문제의 측면에서 행위별 수가제는 진료 량의 증가가 수반될 가능성이 높기 때문에 균형적 시각에서 심사가 필요하다. (3) 심사 기준 국민건강보험법 제39조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 동법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 보건복지가족부 행정해석 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 또는 약제, 치료재료의 산정기준 등에 대한 보건복지가족부장관이 시달한 명시적 해석 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침) 키워드 심사, 급여, 평가, 건강, 보험, 기준